Üye Girişi

Uzman Gözüyle

Toplam 0 yorum  |  Bölüm: Uzman Gözüyle  |  Yazdırın  |  Tavsiye edin

Radyolojik Yöntemlerin 1.Basamakta Etkin Kullanımı

  

Doç. Dr. Emir Şilit

Bozok Üniversitesi

Tıp Fakültesi 

Radyoloji Anabilim Dalı  

 

    Son yıllarda görüntüleme yöntemlerindeki baş döndürücü gelişmeler ve çeşitlilik, bilgi birikimindeki hızlı çoğalma radyolojik incelemelere olan ilgiyi arttırmıştır.  Bu artan ilgi sonucu, bir yanda hastaların gereksiz radyasyona maruz kalması, tetkiklerin yinelenmesi ve sağlık harcamalarının giderek artması söz konusu iken, öte yanda tüm hekimler için “hangi görüntüleme yöntemini ne zaman kullanmalıyım ?” sorusuna cevap bulmak güçleşmiştir

    Hasta için “en yararlı, en az zarar veren, kolay ulaşılan, en ekonomik ve zaman kazandırıcı” gerekli yöntemler yerine, “bir şey atlamayalım, olmadığını gösterelim, hasta da istiyor, akademik ortamda rutin inceleme, hastanemizin geliri artsın, tekrarlayalım ne var…” gibi nedenlerle gerekli-gereksiz tüm yöntemlere başvurulur olmuştur. Bu durum, hem radyoloji departmanlarında iş yükünü artırarak zaman ve para kaybına neden olmakta hem de radyolojik yöntemin hastaya olan yararlılığını azaltmaktadır.

 

    Sağlık ödemesi yapan sigorta kurumları, kendilerince tedbirler alarak, gereksiz (!) talepleri engelleyip kısmi çözüm yoluna gitmektedir. Gerçek çözüm her kademedeki hekimle (birinci basamak-hastane hekimi) radyologlar arasında dialog kurulmasıyla sağlanacaktır. Tüm hekimler radyolojik yöntemlerden en fazla yararı elde etmek için gayret gösterirken, radyologlar da yenilenen bilgi ve teknolojileri zaman kaybetmeden tüm hekimlerle paylaşarak, işbirliği sağlanmalıdır.

Radyolojik tetkikler ne zaman kullanılmalıdır?

 
-Anamnez ve fizik muayene sonucunda tanı konulamıyorsa ya da konulan ön tanıyı doğrulamak veya dışlamak gerektiğinde;
-Hastalığın tıbbi veya cerrahi tedavisinin planlanması amacıyla;
-Hastalığın evresinin tespit edilmesi amacıyla;
-Hastalığın komplikasyonlarını, tedaviye cevabını ve nüksünü tespit etmek amacıyla;
-Periyodik sağlık muayenesinde (meme kanserinde mamografi gibi), radyolojik yöntemlere başvurulmalıdır. 

    İstenecek radyolojik tetkikin yararlı olması için; hasta ile ilgili bilgileri artırması, tedaviye yön vermesi ve hastalığın sonucunu değiştirmesi gerekmektedir. Bu yararları sağlarken de, invazivliğinin en az olması, komplikasyonunun olmaması (ya da az olması) ve en ekonomik yöntem olması önemlidir.

Tetkik isteyecek hekim bu şartları sağlamak için kendisine şu soruları sormalıdır:

• Bu inceleme sonucu, pozitif veya negatif olsun, hastaya yaklaşımımı ve hastalık sonucunu etkileyecek mi?
• Bu incelemeye şu anda ihtiyacım var mı? Yapılması ve sonucunun alınması ne kadar zaman alır?
• İnceleme kolay yapılır mı? Hastaya sıkıntı verecek, morbidite ve mortalitesi yüksek bir inceleme mi?
• Hâlihazırda yapılmış başka tetkikler var mı? İstediğim tetkik bu hasta için en uygun olan mı?
• Hastanın alacağı radyasyon miktarı fazla mı?
• Hasta için kullanılacak en ekonomik inceleme mi?

  Bu sorulara cevap bulmak için radyolojik yöntemlerin teknik özelliklerine kısaca göz atalım;

Röntgen-Floroskopi: Radyolojinin temelini oluşturan ve X-ışını kullanan yöntemlerdir. Kemik, yumuşak doku, yağ ve hava dokularını karekterize edebilir. Akciğer filmi ve ekstremite filmleri halen en yaygın kullanılan radyolojik incelemelerdir. Düz karın grafileri ve vertebral kolon grafileri de yaygın kullanılan ve hastaya yarar sağlayan incelemelerdir. Her yerde yaygın olarak bulunan, kolay ulaşılan ve ucuz, ancak hastanın radyasyona (iyonizan radyasyon) maruz kaldığı yöntemdir. Floroskopi ise normal filmlerde görülmeyen ancak kontrast madde verilerek görünür hale gelen, gastrointestinal, genitoüriner ve kardiovasküler sistemlerin değerlendirilmesinde kullanılan yöntemdir. Son yıllarda kardiovasküler sistem görüntülemesinde yaygın kullanılan anjiografi -kateterizasyon(DSA) da floroskopi temelli bir modalitedir. Hastanın aldığı radyasyon dozu, anjiografi ve floroskopi incelemelerinde röntgene göre çok fazladır.

Mamografi: Düşük doz X-ışını kullanarak meme dokusunun görüntülendiği yöntemdir. İnceleme sırasında meme dokusunun komprese edilmesi hastaya bir miktar rahatsızlık hissi verir. Klinik şikâyeti olanlarda kullanımı yanında, şikâyeti olmayan kadınlarda da tarama amaçlı kullanılabilen tek radyoloji yöntemidir. Kolay ulaşılan, röntgene göre daha pahalı (ancak alternatifi olmayan), radyasyon dozunun az olduğu yöntemdir.

Bilgisayarlı Tomografi (BT): X-ışını kullanarak inceleme yapılan bir yöntemdir. Cihazın yaygınlığı ve teknolojisindeki gelişmelere bağlı olarak kullanımı giderek artmaktadır. Pahalı bir inceleme ve yüksek ışınlama dozuna sahip olduğundan (batın BT dozu = 500 akciğer filmi dozu), radyologla konsülte edilerek inceleme yapılmalıdır. Hastalıkların tanısı amacıyla, tüm X-ışını kullanan yöntemlerden alınan radyasyonun yarısını BT oluşturmaktadır. Daha yüksek bir doku kontrastı sağladığından, kemik, yumuşak doku, yağ, hava, sıvı-ödem karekterizasyonunda etkilidir. Halen toraks ve çoğu batın incelemelerinde, serebrovasküler olay ve travmalarında, malign hastalık evreleme ve tedavisinin takibinde optimal modalitedir. Özellikle çocuklarda kullanımında ve birden çok tetkik yapılması gerektiğinde alternatifleri iyi değerlendirilmelidir.

Buraya kadar bahsi geçen yöntemlerle (X-ışını kullanan), radyasyona maruz kalındığından gebelerde ve gebelik şüphesi olanlarda kullanılması sakıncalıdır. Mecbur kalındığında klinisyen ve radyolog hangi tetkikin nasıl kullanılacağına birlikte karar vermelidir.

Ultrasonografi (US): Yüksek frekanslı ses dalgası ile çalışıp, radyasyon kullanmadığından hasta için en zararsız yöntemdir. Ucuz, çabuk uygulanabilir, her yerde bulunur, non-invaziv ve güvenilir bir yöntem olması ile geniş bir klinik kullanıma sahiptir. US ve tüm uygulamalarında (renkli Doppler, power Doppler, endokaviter,…) giderek artan işyüküne rağmen bu artışın diğer radyolojik tetkiklerde bir azalmayla ilişkisi saptanmamıştır. Yumuşak dokularda etkin kullanımı, solid-kistik ayırımının yapılması ve akım hakkında bilgi vermesi en önemli kullanım şekilleridir. Vücudun çoğu bölgesinde uygulama alanı bulunmakla birlikte, özellikle batına yönelik uygulamalarda rutin ve vazgeçilmez bir yöntemdir. US değerlendirme her zaman deneyimli bir uygulayıcı tarafından gerçekleştirilmelidir. İnvazivlik ve maliyet açısından en avantajlı yöntem olduğundan US taleplerinin geri çevrilmesi pek mümkün olmamaktadır. Bu nedenle, istekte bulunan hekimin ‘yararlılığını’ en çok değerlendirmesine ihtiyaç duyulan radyolojik yöntem US’dir.

Manyetik Rezonans (MR): Radyasyon kullanmayan, radyo dalgaları ile görüntü elde eden, pahalı bir yöntemdir. Yaygınlığının az olması, incelemenin zaman alması ve pahalılığına rağmen her düzlemde görüntü oluşturduğundan ve yumuşak doku çözünürlüğü çok iyi olduğundan sık kullanılan bir yöntemdir. Beyin, baş-boyun, spinal kolon ve kas iskelet sisteminde BT’den daha kıymetli bilgiler sağlar. Son yıllarda teknolojik gelişmelere bağlı olarak, beynin fonksiyonel görüntülenmesi (perfüzyon-difüzyon-spektroskopi), meme görüntüleme, kardiak ve anjiografik incelemelerde kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Kullanımını kısıtlayan sınırlı sayıda kontrendikasyon vardır (anevrizma klipsleri, orbital metalik yabancı cisimler, kohlear implantlar, kardiak pacemaker, bazı protezler vb).
Burada genel bilgiler sunduğumuz radyolojik yöntemler elbette bu modalitelerle sınırlı değil; ancak, yaygın kullanımda ve birinci basamak sağlık hizmetlerinde büyük orandaki hastalığın tanısı için yeterli yöntemlerdir.

 

Bu bilgiler ışığında algoritmik yaklaşımla “radyolojiden nasıl faydalanmalıyız?”ı özetleyecek olursak, organ sistemlerinde karşılaşılan yaygın ön tanılara yönelik istenmesi gereken radyolojik incelemeler (özel durumlar dışında)aşağıda yazılış sırasında uygulanabilir:

Santral sinir sistemi: En yaygın BT ve MR kullanılır, vasküler patolojilerde DSA etkin bir yöntemdir.

Travma , intrakranial kanama, serebrovasküler olay, kitle → BT/MR
Akut serebral iskemi, enfeksiyon, kitle ve spinal kolon incelemeleri → MR/BT

Kas ve iskelet sistemi: İçerdiği doku farklılıkları nedeni ile tüm yöntemler yaygın olarak kullanılır.

Kemik travması, kemik tümörü, enfeksiyon → röntgen/BT/MR
Artrit, eklem travması, lüksasyon→ röntgen/MR/US (kalça çıkığı vb)
Yumuşak doku şişliği, kitlesi→US/MR

Kardiovasküler sistem: Klinik incelemeleri (EKG, eko, anjio vb) dışlarsak röntgen, BT ve MR yaygın kullanılır.

Göğüs ağrısı, doğuştan kalp hastalığı, kardiomegali→ röntgen/ BT (BT-anjio)/MR
Damar patolojileri→US (Doppler)/BT-anjio/MR-anjio/DSA

Gastrointestinal sistem: Parankimal organlar ve sindirim borusunda farklı yaklaşım gerektirir. Lüminal yapılarda floroskopik incelemeler solid organlarda US ilk planda kullanılır.

Künt batın travması, perforasyon şüphesi→röntgen/US/BT
A. kolesistit/a. appendisit/a. pankreatit→ US/ BT
Mide-ince/kalın barsak patolojileri→ floroskopi /BT
Karaciğer, safra kesesi, pankreas ve dalak patolojileri→ US/ BT/MR

 
Genitoüriner sistem: Yaygın olarak röntgen ve US incelemeler kullanılır.

Renal kolik, üriner sistem taşı→röntgen/US/ gerekirse IVP (röntgen)
Hematüri, böbrek – mesane tümörü, enfeksiyon→US/BT
Prostat patolojisi→US (kaviter)/BT
Skrotal travma, torsiyon, enfeksiyon→US (Doppler)
Uterin ve ovarian patoloji→US/BT

Akciğer: Röntgen grafisinin en yaygın kullanıldığı alandır.

Tarama amaçlı (meslek hastalıkları, tbc gibi )→röntgen
Enfeksiyon, yer kaplayan lezyon şüphesinde→ röntgen/BT
Tümör evreleme→ BT/MR

Meme: Doku dağılımı ve farklı yapısı gereği röntgen ve MR incelemeleri özellik gösterir.

Ele gelen kitle genç yaş→ US/MR orta yaş ve sonrası →mamografi + US/MR
Tarama amaçlı→ mamografi + US

Burada özetlenerek sunulan algoritmik yaklaşım birinci basamak hizmetlerinde ve rutin uygulamalarda yaygın olarak kullanılabilir. Ancak tıpta hepimizin bildiği “hastalık yoktur, hasta vardır” ilkesi gereği, her hasta için tanıya gidiş süreci farklılık gösterebilir. Bu süreçte radyolojik yöntemlerin katkısı için “Radyologla konsültasyon” arzu edilen ve etkin olan uygulamadır.